« Les IA ne peuvent pas être utilisées pour refuser une couverture médicale, les fédéraux le précisent aux assureurs. »

Les compagnies d’assurance maladie ne peuvent pas utiliser des algorithmes ou une intelligence artificielle pour déterminer les soins ou refuser la couverture aux membres des plans d’Avantage Medicare, a précisé le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) dans une note envoyée à toutes les compagnies d’assurance d’Avantage Medicare. Selon les poursuites, nH Predict produit des estimations draconiennes de la durée pendant laquelle un patient aura besoin de soins post-aigus dans des établissements tels que des centres de soins infirmiers spécialisés et de réadaptation après une blessure, une maladie ou un événement, comme une chute ou un accident vasculaire cérébral. Et les employés de NaviHealth risquent des sanctions s’ils s’écartent de ces estimations, même si elles ne correspondent souvent pas aux recommandations des médecins prescripteurs ni aux règles de couverture de Medicare. Par exemple, tandis que les plans MA fournissent généralement jusqu’à 100 jours de soins couverts dans un établissement de soins infirmiers après un séjour hospitalier de trois jours, les patients du plan MA d’UnitedHealth resteraient rarement plus de 14 jours dans des établissements de soins infirmiers avant de recevoir des refus de paiement, affirment les poursuites. On ne sait pas exactement comment fonctionne nH Predict, mais il utiliserait apparemment une base de données de 6 millions de patients pour élaborer ses prédictions. Néanmoins, selon des personnes familières avec le logiciel, il ne tient compte que d’un petit ensemble de facteurs liés aux patients, pas d’un examen complet des circonstances individuelles du patient. Cela est clairement interdit, selon la note du CMS. Pour les décisions de couverture, les assureurs doivent « baser la décision sur les circonstances individuelles du patient, de sorte qu’un algorithme qui détermine la couverture en se basant sur un ensemble de données plus large au lieu de tenir compte de l’historique médical du patient, des recommandations du médecin, ou des notes cliniques ne serait pas conforme », écrit le CMS.