Dans un retournement inhabituel d’événements, un Airbus A380 de Qantas a fonctionné avec un outil logé à l’intérieur de l’un de ses moteurs, totalisant jusqu’à 290 heures de vol avant que l’objet ne soit finalement découvert. Selon le Bureau australien de la sécurité des transports, l’outil en question, une tige de nylon d’1,25 mètre connue sous le nom d' »outil de rotation », a été laissé par inadvertance lors d’une inspection de routine du moteur.
L’incident s’est produit lors d’un contrôle de maintenance de trois jours à l’aéroport de Los Angeles (LAX) le 6 décembre de l’année dernière. Pendant le contrôle du compresseur de pression intermédiaire du moteur externe gauche de l’avion, une situation médicale urgente a obligé l’ouvrier de maintenance à quitter son poste prématurément.
Utilisant activement l’outil, l’ouvrier a été invité à le laisser à l’intérieur du moteur. Supposant qu’un collègue viendrait le retirer, l’ouvrier a laissé l’outil en place. Au cours de l’inspection de plusieurs jours, de nombreux ingénieurs ont été remplacés successivement, compliquant la bonne traçabilité des outils.
L’outil a été noté comme manquant lorsqu’il n’a pas été remis à sa place appropriée. Malgré deux inspections de l’avion suite à la disparition de l’outil, ce dernier est resté non détecté. Les conditions de ces inspections n’étaient pas idéales ; l’obscurité lors de la première inspection et le fait de ne pas avoir vérifié la goulotte d’entrée d’air – là où l’outil a fini par se retrouver – étaient des facteurs qui ont conduit à son oubli.
Le rapport du Bureau de la sécurité a souligné une rupture de communication significative, car plusieurs ingénieurs impliqués ne savaient pas quel outil spécifique ils cherchaient. Au départ, ils avaient l’impression que l’outil manquant était un grand outil de rotation de boîte de vitesses, qui, s’il était correct, aurait dû être plus visible dans le moteur au moment de l’inspection.
Cet incident souligne le rôle critique que joue la communication pour garantir le fonctionnement sûr et efficace des avions, réitérant l’importance de la manipulation et du suivi minutieux des outils lors des contrôles de maintenance.
